<>질의 질환(Diseaes of Vagina)
질염(Vaginitis)
1. 서 론
질 분비물은 여성 호르몬의 영향으로 자궁 경관에서 주로 분비되며 월경 주기의 중반에 자궁 경부 점액의 증가로 많아진다. 이러한 주기적 변화는 피임약을 복용하거나 배란이 안될 경우에는 나타나지 않는다.
질 벽은 분비선이 없고, 습도를 조절할 수 있는 정도의 수분을 유지한다.
질 입구에 있는 바솔린선(Banholn,s gland)과 스켄씨선은 성적 자극이 있을 때 분비 작용이 있고 평상시에는 없다.
정상 질내의 균은 호기성(aerobic)균이 많으며 연쇄상 구균, 포도상 구균, Doderlein 간균, Diphtheloids, 진균류 등이 발견된다. 그 중 Doderlein 간균은 질 상피세포에 함유된 당원(glycogen)을 분해하여 유산을 만들어서 질의 산도 (acidity)를 유지하는 역할을 한다. 정상 질 분비물의 산도는 PH 4.5~5이다.
질염에 대한 부정확한 평가와 부적절한 치료 등을 하게 되면 증상이 계속 야기될 수도 있으며 빈번한 재발을 일으킴으로써 종종 근치하기 어려운 경우가 있다.
1) 원 인
질염의 원인은 다양하다. 가임기 여성은 Trichomonas vaginalis, Candida, HaemophiltiS vaginalis와 Herpes virus 감염이 주로 많다. 사춘기전이나, 폐경기 이후의 질염은 질 점막충이 얇기 때문에 임균, 기타 비특이성 병원균에 의한 감염이 많다. 그 외 전신질환으로 당뇨병 환자는 진균성 질염을 특히 잘 일으키고 악액질을 동반한 만성 심순환계질환 환자는 수포성 질환을 잘 일으킨다. Trichomonas 질염, 소아의 수두(chicken pox)에서도 수포성 질염을 잘 일으킨다.
소아들에서 부주의에 의한 이물의 삽입, pessary의 부정확한 사용 등도 원인이 되며, 시중에서 판매 되고 있는 위생 세정액 등도 질염의 원인이 될 수 있다.
2) 증 상
대하증(leukorrhea) 즉 질의 이상 분비증과 소양증, 통증이 있다. 대하증은 질염, 성병 이외에도 질의 산도 이상을 초래하는 질환 또는 약물에 대한 과민 반응, 질내 이물, 악성 종양에서 나타나는 증상이다.
여성은 월경 주기에 따라서 질 분비물의 성상이 변한다. 월경 후에는 양이 적고, 끈끈하고,우유 같은 양상이지만 배란기 전후에는 양이 많고, 엷은 점액성상을 나타낸다. 따라서 분비물이 정상인지 아닌지 감별해야 한다.
소양증은 대하에 의한 주위조직의 자극 등으로 일어난다. 배뇨시 통증이 오는 경우도 있다.
이학적 소견은 질 점막이 발적, 울혈되어 있다. 이는 질 입구와 요도구 회음부에서 더욱 심하다.
질염을 진료할 때 원인균은 첫째로 정상 질균총에서부터 생각해야 한다. 정상균총은 질 좌약, 연고, 질세척액, 또는 약물복용으로 변화가 오고 특히 정서적인 불안과 공포는 질산도롤 낮게 하여 질염 재발을 유발함으로써 질염의 치료는 생활습관과 정서적 안정도 필요하다.
2. 진단과 치료
질강 내 산도가 낮으면 세균이나 트리코모나스 질염이 잘 생긴다. 산도가 높으면 진균감염이 잘 온다. 따라서 한가지 질염을 치료하면 그 결과로 다른질염이 속발하는 경우도 있을수 있다. 세균 질염을 치료하기 위하여 항생제를 장기간 사용하면 질내 정상균총이 살균되어 유산생성을 못하여 산도가 낮아져서 트리코모나스 질염이나 진균성 질염이 생긴다. 질염의 국소 치료는 국소도포 약물이 치료에 다소 도움이 될지라도 근치요법이 될 수는 없다. 자궁경관에는 여러 개의 분비선이 있다. 이 경관분비선에 원인 세균이 서식하고 있기 때문에 국소 약물로 원인균을 완전히 퇴치하지 못하기 때문이다. 남편도 함께 치료하는 것을 원칙으로 한다.
1) 진균성 질염 (Funga| Vaginitis)
원인균은 주로 candida albicans 이며, C. tropiCalis 등도 질 증상을 나타내며 치료에 내성을 보이는 경우도 있다. 여성의 약 75%에서 일생동안 한번은 이 칸디다증을 경험하며 45%의 여성에서는 l년에 2회 이상 경험한다. 다행히도 만성적으로 재발되는 경우는 그렇게 많지않다.
하부 생식 기관이 상피세포의 침범 정도에 비하여 소양감과 염증이 광범위한 영역에서 일어나는 것은 세포의 독소(extracelhllar toxin), 혹은 효소(enzyme)가 이 질환의 병리에 관여하고 있음을 시사한다.
과민 반응(hypersensitiviy phenomenon)도 음부질 칸디다증에 관련된 자극성증상, 특히 만성적이고 재발성인 경우 그 원인이 될 수 있다.
증상을 가진 환자에서 균수가 무증상 환자에 비하여 많다.
진균성 질염은 임신, 당뇨병, 부갑상선 저하증, 먹는 피임약의 장기 복용, 광범위 항생제, 스테로이드, 기타 면역 억제제를 사용하는 환자에게 잘 생긴다.
임신과 당뇨시에는 세포성면역(cell-mediated immunity)이 감소하여 진균증의 발생빈도가 높아지고, 항생제의 장기 복용은 유산균과 질 세균을 혼란 시키며 그 농도를 낮춤으로서 진균(hlngi)의 과성장이 일어난다.
(1) 증상
진균성 질염의 증상은 외음부의 소양감과 두껍고 흰 냉이 비계와 같이질벽과 외음부를 덮고 있으며 대하의 분비량은 비교적 적은 편이다. 더욱 심하면 외성기의 피부에 찰과상이 생기고 작열감이 나타나며 배뇨시 통증을 가져올 수있다.
질의 산도는 정상이다.
경구용 치료제로 널리 사용되어온 ketoconazole은 드물게 치명적인 간 손상을 유발할 수 있으므로 투여시 주의를 요하게 된다.
2) 트리코모나스 질염(Tricomonas vaginitis)
(1) 진 단
트리코모나스증의 증상은 화농성 냄새가 나는 녹화액의 심한 대하가 특정이다. 소양감 및 작열감이 있고 균 농도가 높을 경우 질벽의 일부와 자궁 경부에 딸기와 같은 반점(strawberry cervix)이 진단에 도움이 된다.
질 분비물 산도는 보통 5.0 이상이다. 임상적으로 월경 시작하기 직전이나 월경이 끝난 후에 심해진다. 분비물의 미생물학적 양상을 보면 움직이는 트리코모나스를 관찰할 수 있으며 백혈구가 증가되어 있는 것을 볼 수 있다.
자궁 경관에 만성 염증이 있을 때 염증 부위의 삼출액에 의해 질 산도가 희석되기 때문에 트리코모나스 질염이 생기고 재발하기도 쉬우며 지나친 질내 세척도 감염의 원인이 된다.
트리코모나스 감염은 임균 감염과 동시 감염이 되는 경우가 많으므로 필요에 따라서는 임균검사도 함께 할 필요가 있다.
동시에 배우자의 치료를 병행해야 한다.
합병증으로는 골반염 질환을 유발하며 임신부에서는 분만과 주산기 합병증의 발생률이 두배로 높으며 또한 조산과 조기 파수를 유발할 수 있다.
3) 세균성 질증 (Bacterial Vaginosis)
세균성 질증은 유산간균(lactobacilli)이 주축이 되어 있는 질의 주된 균주가 혐기성 세균(anaerobic bacteria), Gardnerella vaginalis 및 Mycoplasma hominis등에 의해 대치되고 과증식된 상태이다.
세균성 질증은 이전에는 비특이성 질염 혹은 Gardnerella vaginalis로 알려져 왔다. 발생 원인은 아직 잘 알려져 있지 않으나 성교나 douche후 자주 일어나는 반복되는 알카리성화(alcalinization)가 한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.질 세균증은 저소득 계층에서 유병율이 높고, 성병 발생이 높은 집단에서 높은 유병율을 보여주고 있다. 세균성 질증을 가진 여성에서 골반염, 유산후 골반염, 자궁 절제술 후 질염증, 이상자궁경부세포의 빈도가 높아진다. 임신부에서는 조기파수, 조산, 융모양막염(cbrioamnㅐmitis), 그리고 제왕절개술 후 자궁 내막염이 높아진다.
특징적인 증상은 악취가 심한 회백색의 대하가 있다. 현미경적으로clue 세포수가 증가하고 백혈구가 현저히 적을 경우 세균성 질증이 진행된 경우에서는 20% 이상의 표피세포가 clue 세포이다.
질 분비물에 KOH를 첨가하면(whiff test) 아민 같은 생선 냄새(amine like odor)가 난다.
4) 크라미디아 질염(Ch|amydia| vaginitis)
Chlamydial vaginitis 감염은 가장 흔한 성병증의 하나로서 성적으로 활발한 남성 및 여성은 물론 신생아 및 어린이에게도 감염될 수 있으며 여성의 생식기 감염시 하부 생식기에서 상부 생식기로 전파되어 난관 손상 및 폐색을 일으킴으로써 불임 및 자궁외 임신의 원인이 될 뿐 아니라 산모의 감염시는 임신 경과 및 예후, 태아 상태에 영향을 미칠 수 있다.
무증상이거나 증상이 미약한 경우가 많으며 점액농성 질분비물(muco-purulent discharge)을 보인다.
5) 임균성 질염(Gonoccocal vaginitis)
임균성 질염은 다른 장기에 전파되기 전까지는 증상이 없다. 다소 대하가 많은 정도이다. 질입구의 분비선에 감염이 되어 화농이 되거나 요로 감염이 되어 요증상이 나타나는 것이 초기증상이다. 이는 점막을 따라 전파되어 자궁부속기염, 골반 복막염, 골반내 농양 등을 일으킨다.
(1) 소아의 임균성 질염
이미 기술한 바와 같이 성인의 질 조직은 구조는 편평상피가 여러 층으로 덮여 있고 분비선이 없으므로 임균의 침범으로부터 보호할 수 있지만 소녀기에는 미성숙하여 질 점막이 불과 수겹의 얇은 상피층으로 덮여 있으므로 소녀기의 질염은 임균성과 감별해야 한다.
감염된 사람과의 접촉이 주로 많다. 따라서 가정, 학교, 병원 등 집단 내에서 산발적으로 발생한다.
강간에 의해서 전염되기도 한다.
주 증상은 질 분비물의 증가 즉 대하증으로 내의가 젖을 정도이다. 그 외에 국소자극증상이다.
(2) 노인성 질염(seni|e vaginitis)
폐경기가 지나면 질 점막은 위축되어 세포층이 얇아져 세균이나 외부의 물리적 자극에 약해진다. 따라서 특별한 병균의 감염이 없어도 성교 후에 질염이 생겨 붉은 대하에 피가 섞여 흐르며 가렵고 고통을 받게 된다. 심하면 성생활이 불가능할 정도로 성교통을 일으킨다.
치료는 난포호르몬 질정을 사용하여 질 점막의 국소적인 흡수에 의해 질 점막을 비후하게 하는 것이다.
전신적인 투여는 자궁출혈이 생기는 부작용이 있다.
6) 헤르페스 질염(Herpes vaginitis)
헤르페스 질염은 자궁 경부암의 발생에 중요한 역할을 하는 점과 분만중 태아가 산도를 통과할 때 태아감염으로 신생아 사망을 일으킬 수 있어서 임상적으로 중요한 의의가 있다. 질 및 경관상피herpes simplex type II 감염은 그 빈도가 외음부의 herpes 감염보다 더 자주 발생한다.
헤르페스성 질염의 증상은 음부 헤르페스에서와 유사하게 점상의 괴양을 볼 수 있다.
진단은 음부 헤르페스가 있을 때는 질을 관찰하여 상기의 소견을 확인한다. 헤르페스 감염 경로는 성인성이다.
배우자의 귀두 표면에서도 이와 같은 병변을 발견할 수 있다. 잠복기는 48~72시간 정도로 짧다.
감염시에는 태아사망의 위험성이 있으므로 진단이 증요하다. 임신중에 헤르패스 감염증이 있으면 제왕절개술을 시행하여 감염에 의한 viremia로 태아 사망의 위험을 방지해야 하기 때문이다.
또한 추진검사로 자궁 경부암의 발생여부를 주시해야 한다. 이는 경부암과 관련이 있기 때문이다.
3. 질 궤양
질 궤양의 원인은 다양하다. 그 중 비특이성 질 궤양의 예로 자궁 하수증에서는 질상피의 각화현상과 압박부위의 궤양이 올 수 있다. 이 때 국소의 소양감, 자극증상이 오기도한다. 치료는 음부 소양증의 치료와 동일하다.
4. 기종성 질염 (Emphvsematous vaginitis)
기종성 질염은 임신, 심기능 부전증, trichomonas 질염에서 볼 수 있다. 기종의 특징은 상부 질부의 점막하층에 기포를 형성하여 낭종과 같은 모양을 나타낸다. 기포내에는 탄산가스가 충만되어 있고 기포벽은foreign body giant cell 이 발견된다.
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